Пересадка кожи после ожога: показания, противопоказания, операция, реабилитация

Ожог – распространенное повреждение, которое можно получить в быту или на производстве. Обжечь кожу можно кипящей жидкостью или паром, раскаленными предметами и частицами расплавленного металла, агрессивными едкими кислотами, щелочами и прочими химическими реагентами. Также к повреждению кожного покрова приводит удар электрического тока и воздействие вредного ионизирующего излучения. При небольших и неглубоких ожогах проводится консервативное лечение. Если же площадь повреждения обширна, а повреждение затрагивает глубокие кожные структуры, единственным действенным методом лечения становится пересадка кожи после ожога.

Степени ожога

По глубине повреждения тканей ожоги классифицируют на 4 степени.

1. Повреждение поверхностного слоя (эпидермиса), сопровождающееся болезненностью, покраснением и небольшим отеком обожженного участка. Заживает за несколько дней без специального лечения.
2. Повреждение эпидермиса и верхнего слоя дермы, проявляющееся сильной болью, отеком, покраснением, образованием пузырей, заполненных прозрачной серозной жидкостью. При грамотной медикаментозной терапии травма заживает за 10-14 дней.
3. Ожог 3 степени классифицируется на 2 вида. Степень 3А характеризуется повреждением эпидермиса и дермы, образованием крупных волдырей с мутной жидкостью внутри, струпа (корки) на обожженной поверхности. Степень 3Б диагностируется при поражении всех кожных слоев и частичном повреждении подкожной жировой клетчатки. Образующиеся пузыри заполнены кровянистой жидкостью.
4. Самая тяжелая травма, сопровождающаяся обугливанием кожи, мышечной и костной ткани, полной утратой чувствительности из-за разрушения нервных волокон.

Даже маленький по размерам, но очень глубокий ожог опасен проникновением инфекции, ее распространением через кровеносное русло по всему организму. Результатами могут стать сепсис, летальный исход.

Показания к пересадке

Операция по пересадке кожи называется дермопластикой (иначе кожной пластикой, трансплантацией), назначается в ситуациях, когда восстановить обожженные ткани другими способами невозможно.

Обязательными показаниями к дермопластике являются:

• 3Б и 4 степень ожога с площадью поражения более 2,5 см;
• ожоги 2-3 степени при обширной площади повреждения;
• образование грубой рубцовой ткани, сильные кожные дефекты;
• трофические язвы на обожженном участке.

Ожоги 2 и 3А степени являются пограничными, обычно лечатся консервативно. Реже для ускорения регенерации и предупреждения осложнений врач может порекомендовать провести пересадку кожи.

При глубоких ожогах, занимающих большую площадь, операцию нельзя проводить до образования на раневой поверхности молодой грануляционной соединительной ткани, поэтому пересадка осуществляется не раньше, чем через 20-30 дней после травмы. При маленьких ранах с ровными краями и отсутствии участков некроза пластику разрешается выполнять в течение первой недели после травмы.

У детей

Особенно тяжелые ожоговые повреждения кожи диагностируются у детей – по данным статистики, дермопластику перенесли более половины пострадавших детского возраста. Пересадка кожи после ожога у детей производится обязательно, в ином случае происходит:

• формирование грубых рубцов, стяжений, заметных кожных дефектов, вызывающих функциональные нарушения, физический дискомфорт и психологические расстройства;
• неправильное формирование опорно-двигательного аппарата (из-за неравномерного растяжения здоровых и рубцовых тканей сухожилия и мышечные волокна перекручиваются).

Противопоказания

Противопоказаниями к проведению дермопластики являются:

• отсутствие молодой соединительной (грануляционной) ткани при обширном повреждении;
• участки некроза на ране;
• воспаление на пораженных и близлежащих здоровых участках;
• выделение серозного или гнойного экссудата;
• множественные кровоизлияния, скопление жидкой или свернувшейся крови в мягких тканях (гематома).

К относительным противопоказаниям относят неудовлетворительное физическое состояние пациента:

• ожоговый шок;
• потерю большого объема крови;
• истощение;
• низкий гемоглобин и плохие показатели других лабораторных исследований.

Подготовка к дермопластике

Первичная дермопластика проводится через 3-4 дня после ожога при небольшой площади раны, не требует подготовительных мероприятий.

Но чаще осуществляется вторичная (спустя 20-30 дней после получения травмы) пересадка кожи после ожога. В этом случае обязательна подготовка раны к хирургическому вмешательству: механическое очищение и медикаментозная терапия, направленная на удаление гнойного и некротического содержимого, предупреждение или лечение уже возникших инфекционных осложнений. Также проводятся мероприятия, направленные на стабилизацию и улучшение общего физического состояния пациента.

Этап подготовки включает:

• назначение витаминных и общеукрепляющих средств (для повышения сопротивляемости организма);
• системную антибактериальную терапию;
• применение местных антисептиков и антибактериальных препаратов (накладывание мазей под повязку прекращают за 3-4 дня до намеченной даты трансплантации, поскольку оставшиеся частицы лекарственных средств могут осложнять приживление трансплантата);
• антисептические ванны с раствором перманганата калия или фурацилина;
• УФ-облучение раневой поверхности;
• гемотрансфузию (переливание крови) или трансфузию плазмы (проводятся по показаниям).

На этапе подготовки пострадавший переводится на белковое питание. Проводятся лабораторные анализы, контроль массы тела пациента, выбор средств, которые будут применяться для анестезии, и вида обезболивания. При небольшой площади раны используется местный наркоз, при обширных и глубоких ожогах пластику производят под общей анестезией.

При наличии больших очагов некроза проводится некрэктомия – хирургическое иссечение отмерших тканей, струпа. Этот метод часто используют для подготовки к дермопластике кожи ребенка при условии, что повреждение охватывает не больше 10% кожного покрова.

Техника операции

Пересадка кожи при ожогах проводится в несколько этапов.

1. Специальным инструментом проводится забор материала для трансплантации. Этот этап опускается, если трансплантационным материалом служит не собственная кожа.
2. Ожоговая рана подготавливается к пересадке: производится зачистка раневой поверхности, удаляются некротические ткани, иссекаются грубые рубцы по краям раны, раневое ложе выравнивается, обрабатывается антисептиком, орошается раствором антибиотика.
3. Трансплантат совмещается с краями раневой поверхности, при необходимости фиксируется кетгутом (самостоятельно рассасывающийся шовный материал), смесью растворов фибрина и пенициллина.
4. Донорский материал орошается растворами глюкокортикостероидов для снижения риска отторжения.
5. На пересаженный материал накладываются влажные ватные шарики и тампоны, сверху – давящая повязка.

Используемые материалы

Существуют различные синтетические и природные материалы, используемые для дермопластики:

• аутокожа – собственная кожа, взятая с необожженного участка тела, который обычно скрыт одеждой (внутренняя поверхность бедра, спина, ягодицы);
• аллокожа – трупная кожа (отобрана у мертвого человека), законсервированная для последующего применения в трансплантационной хирургии;
• ксенокожа – кожа животных (чаще – свиная);
• амнион – зародышевая оболочка эмбриона человека и высших позвоночных (пресмыкающиеся, птицы, млекопитающие);
• выращенные в искусственных условиях коллагеновые и эпидермальные материалы.

Кожную пластику чаще всего специалисты проводят с применением биологических материалов – аутокожи и аллокожи. Амнионом, ксенокожей, другими синтетическими и природными материалами раневую поверхность в основном покрывают временно, с целью предотвращения инфицирования.

При выборе подходящего материала также учитывается глубина ожога. При травмах 3Б и 4 степени рекомендуется использовать собственную кожу, тогда как при повреждениях 3А степени пластику проводят с применением аллокожи.

При пересадке собственной кожи могут применяться лоскуты, взятые с определенного участка тела, никак не соединяющиеся с другими тканями и органами. Такой вид операции называется свободной пластикой. Операция с использованием расположенной вокруг раны кожи, которая с помощью микроскопических разрезов смещается и натягивается на ожоговую область, называется несвободной пластикой.

Качество и физические характеристики трансплантата зависят от толщины лоскута. По этому параметру донорские материалы классифицируются на 4 вида.

1. Тонкий лоскут (не более 20-30 микрон). Включает эпидермис и базальный слой дермы. Характеризуется плохой эластичностью, часто сморщивается, легко повреждается, поэтому при ожогах используется очень редко, в основном для временного покрытия ожоговой области.
2. Лоскут средней толщины, иначе промежуточный, расщепленный (от 30 до 75 микрон). Состоит из эпидермиса и дермы (полного или частичного слоя). Характеризуется высокой прочностью и эластичностью, практически не отличается от собственной здоровой кожи. Для трансплантации после ожогов используется чаще всего, подходит для восстановления кожи на подвижных участках (суставные поверхности), поскольку обладает достаточной эластичностью, не затрудняет движения.
3. Толстый лоскут (50-120 микрон). Включает все слои кожного покрова. Используется при очень глубоких ранах или повреждении открытых участков тела (лицо, шея, область декольте). Пересаживается только на участки, где есть достаточное количество капилляров, которые будут соединяться с сосудами донорского лоскута.
4. Композитный лоскут. Кроме собственно кожи, включает подкожную жировую клетчатку и хрящевую ткань. Используется при ожогах лица.

Реабилитация

Восстановление кожи после пластики протекает в 3 этапа:

• адаптация совмещенных кожных покровов (первые 2 суток после операции);
• регенерация (длится 3 месяца);
• стабилизация.
• В этот период очень важно выполнять все врачебные рекомендации. В ином случае могут развиваться различные осложнения: формируются рубцы после пересадки, трансплантат не приживается, развивается вторичное инфицирование.

Как долго приживается кожа

Обычно пересаженная кожа приживается через 7-10 дней, реже этот процесс затягивается на 1-2 месяца. На протяжении первых 7 дней после пластики повязка не снимается. Затем врач снимает верхние слои повязки, осматривает рану. Решение о проведении перевязки принимает доктор на основании общего состояния пациента. Если повязка сухая, отечности нет, не повышается температура, меняют только верхний слой повязки. Если повязка влажная из-за скапливающегося экссудата, проводят полную перевязку.

Если процесс приживления протекает нормально, через 12-14 дней трансплантат срастается с кожей. Сразу после снятия повязки пересаженный материал имеет неравномерный и бледный оттенок, спустя время приобретает окрас здоровой кожи.

При выделении крови или гноя из раны высок риск отторжения пересаженного материала. В этом случае возникает необходимость в проведении повторной операции по пересадке.

Уход после пересадки

На этапе регенерации необходимо выполнять все врачебные рекомендации:

• своевременно посещать доктора для осмотров и перевязок;
• исключить механическое и термическое воздействие на участок с донорской кожей;
• избегать намокания раневой области;
• снимать повязку только по разрешению доктора.
• В первые дни после снятия повязки показаны:
• прием обезболивающих препаратов;
• обработка пересаженной кожи специальными мазями для предотвращения пересыхания и шелушения;
• применение мазей, устраняющих кожный зуд.

В этот период важно соблюдать питьевой режим, ввести в питательный рацион достаточное количество белковой пищи, исключить потребление жиров и спиртного, принимать комплексы витаминов и минералов и препараты с омега-3 жирными кислотами.

Уход за кожей прекращают, когда начинается процесс стабилизации. Только на этом этапе можно с точностью говорить о том, что операция прошла успешно и ткани окончательно прижились.

Когда обращаться к врачу

Срочное обращение к специалисту требуется, если на этапе реабилитации:

• повышается температура тела;
• отмечаются тошнота, головные боли, общая слабость и прочие симптомы интоксикации;
• в области раны возникает сильная боль;
• рана кровоточит, выделяется гной.

Осложнения

Одним из основных осложнений кожной пластики является отторжение трансплантата, которое может возникнуть даже после пересадки собственной кожи. Причиной подобного явления чаще всего становится наличие в ране остатков гноя, некротических клеток, лекарственных веществ.

При отторжении возникает полный или частичный некроз пересаженной кожи. В этом случае омертвевшие ткани удаляют, после чего проводят повторную пересадку. Если отторжение частичное, удаляют только очаги некроза, оставляя прижившиеся ткани.

К другим распространенным осложнениям кожной пластики относят:

• кровоточивость послеоперационных швов;
• уплотнение тканей и формирование рубцов по краю раневой поверхности (в месте соединения здоровой и донорской кожи);
• вторичное инфицирование раны (при нарушении правил предоперационной подготовки либо несоблюдении асептики во время хирургического вмешательства);
• сепсис;
• растрескивание донорской кожи, появление на ее поверхности язв и эрозий, ограничение движений из-за стягивания, особенно на суставных поверхностях (происходит при неправильном выборе материала или несвоевременном проведении трансплантации);
• снижение чувствительности, атрофия (уменьшение объема) тканей в зоне пересадки.

Плюсы и минусы пластики кожи

Трансплантация кожи после ожога, как и все другие виды пластики, имеет свои преимущества и недостатки. К первым можно отнести:

• защиту раны от инфицирования и механических повреждений;
• предотвращение испарения влаги и потери питательных соединений через открытую поверхность раны;
• более эстетичный внешний вид после заживления раневой поверхности.

Из недостатков хирургического вмешательства можно выделить:

• возможность отторжения пересаженного материала (при пересадке собственной кожи риски значительно ниже);
• вероятность развития других осложнений;
• психологический дискомфорт пациента (к примеру, если донорским материалом выступает трупная кожа или ткани, взятые с ампутированной конечности).

Стоимость

Стоимость кожной пластики определяется различными факторами: площадью поврежденной поверхности и сложностью конкретной операции, видом используемых для трансплантации материалов и анестезии, прочих фармакологических средств, квалификацией и профессионализмом хирурга, расположением и репутацией клиники. В зависимости от этих факторов цена на операцию может составлять от 10 000 до 200 000 рублей.

Пластика кожи после ожога не является сложной и продолжительной операцией. Но в некоторых ситуациях приживление трансплантата после пересадки протекает плохо, даже если донорским материалом является собственная кожа. Детальная подготовка к пластической операции, правильный расчет сроков ее проведения, соответствующий уход в период реабилитации являются обязательными условиями успешной пластики кожи и позволяют свести к минимуму вероятность развития послеоперационных осложнений.