Ревматоидный артрит: симптомы и лечение у взрослых и детей

Сложно представить, что ревматоидный артрит – одна из самых распространенных причин инвалидности. Согласно статистике, заболевание встречается у каждого сотого человека на Земле. Это не только медицинская проблема, но и социальная, ведь в большинстве случаев болезнь поражает молодых людей трудоспособного возраста. Уже через 4-5 лет после начала артрита более 50% пациентов становятся инвалидами. Также заболевание укорачивает продолжительность жизни на 5-7 лет. Потому чрезвычайно важно знать основные симптомы ревматоидного артрита, при возникновении первых признаков болезни нужно обратиться к врачу. Своевременно начатое лечение позволяет предотвратить серьезные последствия.

Механизм развития заболевания

На сегодняшний день причина развития ревматоидного артрита (РА) не установлена. Существует лишь несколько теорий, которые наиболее точно объясняют механизм воспаления в суставах.

Несколько десятилетий назад ученые придерживались мнения, что существует связь между ревматоидным артритом и бактериальной или вирусной инфекцией. Особая роль отводилась стрептококкам, стафилококкам, микоплазмам, герпес вирусам. Острое начало, повышение температуры тела, увеличение лимфатических узлов наталкивали врачей на мысль о сходстве артрита с бактериальной инфекцией. Ошибочной была теория о близости ревматоидного артрита и ревматизма. Поскольку причиной последнего является стрептококк, предполагалось, что эта бактерия также связана с развитием ревматоидного артрита. Потому для лечения данного заболевания некоторое время использовались антибиотики. Так как видимого эффекта не наблюдалось, от данной теории решили отказаться.

Ученые со всего мира пришли к заключению, что ревматоидный артрит является аутоиммунным заболеванием. Пусковым механизмом может быть любой фактор: травма, переохлаждение, вирусная инфекция, внешняя среда. Также важную роль играет генетическая предрасположенность. У людей, в роду которых были случаи ревматоидного артрита, шансы заболеть намного выше. Вследствие вышеупомянутых факторов в иммунной системе происходит сбой. Лимфоциты вырабатывают антитела к собственным клеткам, как результат образуются иммунные комплексы, активируются комплемент и другие биологически активные вещества, развивается воспаление. В патогенезе заболевания важная роль отводится ревматоидному фактору – аутоантителу к иммуноглобулину человека.

Факторы риска

Аутоиммунный артрит может возникнуть в любом возрасте, женщины болеют в 4 раза чаще, чем мужчины. Такая тенденция наблюдается в средней возрастной группе (30-50 лет), после 60 лет соотношение выравнивается. Точная причина ревматоидного артрита не установлена, но ученые придерживаются мнения, что некоторые факторы увеличивают риск развития заболевания.

Предрасполагающие факторы:

1. Переохлаждение.
2. Женский пол. Такая закономерность связана с гормональными изменениями. Во время беременности признаки ревматоидного артрита уменьшаются, после родов заболевание обостряется с новой силой.
3. Прием противозачаточных препаратов снижает риск артрита в 2 раза.
4. Генетическая предрасположенность. У носителей антигена HLA-DR4 шансы заболеть несколько выше.
5. В ходе исследований доказано, что у монозиготных близнецов (которые развивались из одной яйцеклетки) вероятность возникновения ревматоидного артрита одинакова, у дизиготных сходство не превышает 5%.
6. Перенесенные вирусные заболевания (ОРВИ, герпес, краснуха, корь, цитомегаловирусная инфекция) могут стать провокаторами развития артрита.
7. Вакцинация – это нагрузка на иммунитет, в ряде случаев после прививок наблюдается обострение заболевания.
8. Плохая экология, работа с химическими веществами, постоянное вдыхание пыли, стресс – предрасполагающие факторы возникновения артрита.

Симптомы

Ревматоидный артрит в 70% случаев развивается постепенно. Человека может беспокоить слабость, повышенная утомляемость, дискомфорт в суставах. Как правило, вышеуказанные проявления возникают после физической нагрузки, уменьшаются в покое. Начальный этап длится от нескольких недель до 2-3 месяцев, затем боли в суставах становятся более выраженными.

В небольшом проценте случаев заболевание начинается остро. Человек может заснуть абсолютно здоровым, а проснуться с артралгиями (болями в суставах), скованностью во всем теле, повышением температуры. Согласно статистике, ревматоидный артрит с большей вероятностью проявляется в холодное время года. Провоцирующими факторами могут быть переохлаждение, травма, перенесенная вирусная или бактериальная инфекция.

Суставной синдром

Ревматоидный артрит – это системное заболевание, при котором могут поражаться многие органы, но первыми всегда страдают суставы. На первоначальных стадиях изменения обратимы, поскольку костная ткань не повреждена, а болевой синдром вызван отеком, воспалением. В дальнейшем в суставе начинает разрастаться фиброзная ткань, что приводит к подвывихам, деформации поврежденного участка, развитию анкилоза (сращению суставных поверхностей).

Основные симптомы:

1. Симметричность поражения. Как правило, воспаляются суставы с обеих сторон, что является отличительной чертой ревматоидного артрита.
2. Боль усиливается во время движений, а также ночью и ранним утром. Во второй половине дня человек может чувствовать себя удовлетворительно.
3. Как правило, первыми воспаляются мелкие суставы кисти, намного реже – крупные (локтевой, тазобедренный, плечевой сустав).
4. Заболевание постепенно прогрессирует, со временем в процесс вовлекаются новые суставы.
5. Утренняя скованность – дифференциально-диагностический признак ревматоидного артрита. Она длится более часа, максимально выражена утром или после отдыха. Такая особенность объясняется тем, что в покое происходит застой жидкости в суставе, капсула отекает, потому во время движений возникает тугоподвижность.
6. Человек может жаловаться на ощущение «тугих перчаток» или «корсета». Это проявления утренней скованности, как правило, изменения уменьшаются к вечеру.
7. При осмотре сустав отекший, деформирован.
8. Обратите внимание! При ревматоидном артрите кожа над пораженными суставами остается неизмененной. Красный или синюшный оттенок свидетельствует о присоединении инфекции.

Для ревматоидного артрита характерна некая закономерность поражения суставов. Эта особенность играет важную роль в дифференциальной диагностике многих артралгий.

Первыми воспаляются следующие суставы:

• проксимальные (расположены ближе к ладони) межфаланговые суставы кистей;
• 2 и 3 пястно-фаланговые суставы;
• несколько реже – лучезапястные и коленные суставы;
• при прогрессировании заболевания – локтевые и голеностопные суставы.

В то же время существует группа суставов, которые никогда не воспаляются при ревматоидном артрите. Если в процесс вовлечены эти участки, следует пересмотреть диагноз.

Суставы исключения:

• дистальные (расположены ближе к ногтевой пластине) межфаланговые суставы кистей;
• первый пястно-фаланговый сустав кисти;
• проксимальный межфаланговый сустав 5 пальца кисти.

Системные проявления

В крови пациента с ревматоидным артритом циркулирует большое количество иммунных комплексов. Они могут проникать в любой орган, вызывая воспаление. Основные внесуставные проявления при данном заболевании представлены ниже.

1. Ревматоидные узелки являют собой небольшие уплотнения под кожей размером от нескольких миллиметров до 2-3 сантиметров в диаметре. Чаще всего они располагаются в области локтевого сустава, разгибательной поверхности предплечья или возле ахиллова сухожилия. Как правило, они безболезненны, нередко сочетаются с атрофией мышц.
2. Васкулит (воспаление оболочки сосудов) приводит к образованию язв и некроза кожи, гангрены пальцев, кровоизлияний во внутренние органы.
3. Поражение легких или плевры чаще встречается у представителей мужского пола.
4. Изменения в сердце в большинстве случаев клинически не проявляется, пациенты могут жаловаться на сердцебиение, одышку, неприятные ощущения за грудиной.
5. Аутоиммунное воспаление почек (гломерулонефрит, амилоидоз) наблюдается при тяжелом течении заболевания.

Классификация ревматоидного артрита

Для выбора тактики лечения ревматоидного артрита, подбора оптимальной дозы медикаментов необходимо правильно определить вид заболевания, степень активности. С этой целью мировым сообществом ревматологов была разработана специальная классификация, которая включает в себя следующие пункты:

1. Иммунологические особенности:
   1. серопозитивный ревматоидный артрит;
   2. серонегативный ревматоидный артрит.
2. Степень активности:
   1. ремиссия (СОЭ меньше 15, утренняя скованность отсутствует);
   2. минимальный (СОЭ 16-30, утренняя скованность длится до 60 минут);
   3. умеренный (СОЭ 30-45, пациент ощущает скованность до полудня);
   4. высокий (СОЭ больше 45, скованность длится весь день).
3. Рентгенологические стадии ревматоидного артрита:
   1. если на снимке сустав не изменен, наблюдается только незначительное снижение плотности костной ткани, это указывает на первую стадию заболевания;
   2. для второй стадии характерно сужение суставной щели, незначительные разрушения хрящевой ткани, единичные эрозии костей;
   3. третья стадия характеризуется выраженным уменьшением межсуставного пространства, разрушением хряща и кости, множественными эрозиями; на снимке можно увидеть подвывихи, искривление конечностей;
   4. четвертая стадия является самой тяжелой, изменения, как правило, необратимы; суставная щель может отсутствовать, наблюдается разрастание фиброзной ткани, развивается анкилоз (обездвиживание) сустава.

Диагностические критерии

Диагноз ревматоидного артрита устанавливается на основе сочетания клинических и лабораторных признаков. Специфического анализа, который бы подтвердил наличие заболевания, не существует. Наиболее прогностически значимым является ревматоидный фактор. Но и тут есть некоторые нюансы. Данный показатель выявляется лишь у четвертой части всех пациентов на первоначальных стадиях болезни (в первые 6 месяцев). Также ревматоидный фактор может присутствовать у 5% здорового населения, после 60 лет этот показатель увеличивается до 10-15%.

Диагностика ревматоидного артрита на ранних стадиях затруднена. Врач может лишь подозревать наличие заболевания, учитывая жалобы больного, ведь лабораторные анализы являются неспецифичными.

Основные диагностические критерии:

• утренняя скованность длится более 1 часа, уменьшается на протяжении дня;
• полиартрит мелких суставов кисти;
• суставы исключения не поражены;
• артрит имеет симметрический характер;
• наличие ревматоидных узелков возле локтевого сгиба, ахиллова сухожилия или на разгибательной поверхности предплечья;
• наличие в крови ревматоидного фактора;
• в общем анализе крови повышены СОЭ, лейкоциты, может наблюдаться незначительная анемия;
• в биохимическом исследовании крови определяются белки острой фазы, изменяется соотношение протеинов;
• на рентгенологическом снимке определяются изменения, которые соответствуют стадии заболевания.

Важную роль для диагностики артрита на ранних стадиях играет уровень антител к циклическому цитруллиновому пептиду (АЦЦП). Чем выше данный показатель, тем активнее воспалительная реакция в организме. АЦЦП при ревматоидном артрите позволяет оценить эффективность лечения, степень выраженности изменений в суставе в первые месяцы болезни.

Дифференциальная диагностика

Суставной синдром – неотъемлемая часть многих ревматологических заболеваний. Проявления могут быть очень похожими, даже опытному врачу не всегда удается различить разные патологии без лабораторных и инструментальных исследований. Особенности течения наиболее распространенных заболеваний с суставным синдромом представлены ниже:

1. Отличие ревматического артрита и ревматоидного артрита довольно большое. При ревматическом поражении суставов существует прямая связь с перенесенной стрептококковой инфекцией, утренняя скованность и атрофия мышц отсутствует. Поражаются, как правило, крупные суставы (локтевой, коленный, плечевой). Общее состояние значительно ухудшается, температура может достигать 39-40° Дополнительные критерии ревматизма – кольцевая сыпь на коже и поражение сердечной мышцы.
2. При деформирующем артрозе поражение суставов одностороннее, заболевание проявляется в старшем возрасте. Общее состояние человека нарушается незначительно. Как правило, первыми страдают крупные суставы нижних конечностей, что связано с постоянной нагрузкой. В крови СОЭ и лейкоциты не повышены, ревматоидный фактор отсутствует.

Лечение

Лечение ревматоидного артрита продолжается всю жизнь. С помощью медикаментозных препаратов можно добиться ремиссии, но заболевание, как правило, полностью не отступает. Через определенное время все симптомы появляются вновь. Согласно международным клиническим рекомендациям для лечения артрита применяются следующие методы:

• прием нестероидных противовоспалительных средств короткими курсами;
• постоянная терапия базисными препаратами (иммуносупрессанты);
• применение моноклональных антител при ревматоидном артрите;
• прием глюкокортикоидов;
• лечебная физкультура и физиопроцедуры в период ремиссии;
• хирургическое лечение при неэффективности всех вышеперечисленных методов.

Базисная терапия

Главную роль в лечении ревматоидного артрита играют иммуносупрессанты. Препараты данной группы способны остановить разрушение сустава, предотвратить прогрессирование болезни. Базисную терапию необходимо назначать сразу после подтверждения диагноза.

Основные препараты:

1. Метотрексат при ревматоидном артрите является препаратом первой линии. Он подавляет деление и рост клеток, в частности, это касается костного мозга. Метотрексат (методжект) по механизму действия является антагонистом фолиевой кислоты, чем и обусловлен его эффект. Препарат необходимо принимать длительно, эффект достигается через 1-2 месяца. Правильно подобранная доза и кратность приема позволяет избежать обострений на протяжении 5 лет. Несмотря на высокую эффективность, лекарство имеет много побочных действий. В большинстве случаев причина отмены метотрексата – гепатотоксичность, язвенные поражения ЖКТ, кожные высыпания, кровоточивость, анемия, тромбоцитопения, диспептические расстройства.
2. Сульфасалазин при ревматоидном артрите назначается при непереносимости метотрексата. Данное средство имеет меньше побочных действий, лучше переносится, но эффект выражен слабее. Сульфасалазин применяется при артрите легкой и средней степени тяжести. Препарат ингибирует синтез воспалительных ферментов, уменьшая боль и отек в суставе.
3. Назначение плаквенила при ревматоидном артрите оправдано с точки зрения эффективности. Препарат относится к противомалярийным средствам, но широко применяется в ревматологии. Действующее вещество подавляет синтез ревматоидного фактора и белков острой фазы, стабилизирует мембрану лизосом, также имеет иммуносупрессивное действие. Еще одним представителем данной группы является препарат иммард.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Лекарственные средства назначаются короткими курсами для уменьшения воспалительного процесса в суставе, снятия боли. Комбинация НПВП с базисными препаратами и глюкокортикоидами дает хорошие результаты. Наиболее эффективные средства представлены ниже:

• диклофенак;
• кетопрофен;
• напроксен;
• пироксикам;
• мелоксикам;
• нимесулид.

Обратите внимание: НПВС не назначаются на длительное время из-за возможных побочных явлений. Таблетки от ревматоидного артрита следует принимать после еды. Для защиты слизистой желудка показаны ингибиторы протонной помпы (омез, пантопразол, рабепразол).

Биологическая терапия

Моноклональные антитела при ревматоидном артрите – это препараты нового поколения, которые влияют только на те звенья иммунитета, что берут участие в развитии воспаления. Главным достоинством данной группы лекарств является отсутствие системного иммуносупрессивного действия. Моноклональные антитела могут назначаться как в комбинации с цитостатиками, так и самостоятельно. Эффект наблюдается уже после первого введения препарата, сохраняется на протяжении 12-16 недель. Наиболее широко используются следующие препараты: инфликсимаб, цетуксимаб, ритуксимаб.

Прогноз

В 50% случаев пациентам приходится оформлять инвалидность при ревматоидном артрите через 6-7 лет после начала заболевания. Опасность для жизни человека представляет не сам артрит, а возможные последствия. Согласно официальной статистике, у пациентов с аутоиммунными поражениями суставов намного выше риск развития инфарктов, инсультов, сердечной недостаточности.

Осложнения ревматоидного артрита:

• перикардит;
• плеврит;
• гломерулонефрит;
• амилоидоз почек;
• сосудистые поражения (васкулиты).

Ревматоидный артрит у детей

Заболевания суставов могут встречаться даже у детей дошкольного возраста. Системный ювенильный ревматоидный артрит имеет аутоиммунную природу, пусковым механизмом могут быть переохлаждение, травма, вирусная или бактериальная инфекция.

У детей симптомы заболевания более выражены, как правило, нарушается общее состояние, в процесс вовлекаются многие системы. Основные проявления артрита у детей:

• общее недомогание, повышение температуры до 40 °C, слабость, отсутствие аппетита;
• поражение нескольких суставов сразу;
• отечность, покраснение кожи над суставом;
• появление полиморфной аллергической сыпи на теле;
• увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки.

Подходы к лечению ювенильного ревматоидного артрита идентичны взрослым. Препараты назначаются с учетом возраста ребенка, массы тела, степени активности процесса. При своевременно начатой терапии прогноз благоприятный, 70% пациентов достигает ремиссии.